Publicerad 2023-02-28
Akut andningssvikt efter fördröjd flytt till högre vårdnivå
I mars 2022 vårdades en kvinna, gravid i vecka 25, inom kvinnosjukvården på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en operation av brusten blindtarm. Under natten försämrades hennes andning och dagen efter visade en röntgenundersökning misstänkt lunginflammation.
Under följande eftermiddag försämrades patientens värden enligt en bedömningsskala för kritiskt sjuka gravida (ONEWS). Patientens tillstånd var svårvärderat men den sammantagna bedömningen var att hon kunde fortsätta vårdas inom kvinnosjukvården. Senare på kvällen försämrades patienten och diskussion fördes om förflyttning till akutvårdsavdelning för ökade vårdinsatser. Överflytten dröjde och under tiden försämrades tillståndet ytterligare. Till slut drabbades patienten av akut andningssvikt och behövde vårdas på intensivvårdsavdelning några dygn innan hon kunde överföras till vanlig vårdavdelning igen. Graviditeten fortsatte utan komplikationer för barnet.
Bakgrunden till patientens hastiga försämring har inte riktigt kunnat klarläggas men händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom verksamheten i sin utredning bedömer att det kan ha varit en viss fördröjning vid överflyttning till högre vårdnivå när hälsotillståndet försämrades.
Orsaken till fördröjningen bedöms vara ovana och feltolkning av patientens värden och bedömningsskalan för kritiskt sjuka gravida. För att förhindra liknande händelser i framtiden vidtar verksamheten nu utbildningsåtgärder.
Diarienummer: 2023-ANM000306
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024