Publicerad 2024-04-19

Äldre kvinna fick infektion och blodpropp i samband med byte av njurkateter

I juni 2023 vårdas en kvinna i 80-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö för byte av en urinkateter från njuren, nefrostomikateter. Kvinnan har tidigare haft flera svåra infektioner och medicinerar också med blodförtunnande medicin på grund av förmaksflimmer. Inför bytet av katetern ordineras hon antibiotika och att tillfälligt inte ta blodförtunnande medicin.

Antibiotikabehandlingen avslutas i samband med hemgång. Dagen efter återkommer kvinnan med hög feber och behandlas framgångsrikt med antibiotika. Kvinnan har också smärta i vaden som inte dokumenterats och återkommer senare med en remiss från primärvården och det konstateras att smärtan beror på en blodpropp i benet.

Händelsen bedöms som undvikbar och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då infektion i njurarna kan leda till sepsis.

Bakomliggande orsak till händelsen är att dokumentationen varit otydlig. Antibiotikabehandlingen kan också ha avslutats för tidigt.

För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten att förtydliga behandlingen av infektionskänsliga patienter samt göra en översyn av de riktlinjer som finns för att pausa behandling med blodförtunnande läkemedel i samband med kirurgi och andra ingrepp.

Diarienummer: 2024-ANM000109

Kontakt

Senast uppdaterad: 19 april 2024