Publicerad 2024-02-27
Barn avled av sepsis i samband med förlossning
I oktober 2023 togs det på Skånes universitetssjukhus i Malmö beslut om igångsättning för en förstföderska i 25-årsåldern, som var i vecka 41. Kvinnan hade uppsökt vården flera gånger då hon noterat minskade fosterrörelser. Vid de första besöken bedömdes de undersökningar som genomfördes normala, men vid det sista besöket konstaterades avvikande CTG och det togs beslut om igångsättning av förlossningen.
Under förlossningens utdrivningsskede fick kvinnan feber, och tre timmar senare hade febern stigit och kvinnan hade frossa. Då togs blododling och patienten fick antibiotika. Även barnets hjärtfrekvensmönster påverkades och det fattades beslut om att förlösa med sugklocka.
När barnet föddes var det påverkat och togs om hand av neonatolog. Barnets tillstånd försämrades och det avled senare samma dag.
Resultat av blododlingar visade att både mamman och barnet hade en resistent variant av E-kolibakterie som orsakade sepsis hos dem båda, och som orsakade barnets död.
Utredning har konstaterat att man vid val av antibiotika inte följt den lokala riktlinjen. Utredningen visar också att igångsättningen sköts upp vid flera tillfällen på grund av platsbrist, samt att neonatologen inte informerades om moderns feber direkt vid förlossningen.
För att förhindra liknande händelser genomför verksamheten genomgång av aktuella riktlinjer vid behandling av hög feber under förlossning. Verksamheten lyfter även upp frågan om vårdplatssituationen, samt frågan om vikten av att föra vidare viktig information i vårdkedjan.
Diarienummer: 2023-ANM002635
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 27 februari 2024