Barn avled i sepsis

Nu bedömdes barnets tillstånd som en virussjukdom och föräldrarna fick rådet att återkomma vid försämring. Två dagar senare sökte man på nytt då barnet försämrats i sitt allmäntillstånd och även fått hudutslag. Två läkare undersökte barnet och misstänkte utifrån symptomen och provresultat att det rörde sig om lunginflammation. Läkarna kontaktade även bakjour med tanke på den svåra lunginflammationen ett år tidigare. Tillsammans gjorde man bedömningen att det nu rörde sig om en mild lunginflammation och efter att man gett första dosen antibiotika på akutmottagningen ordinerades fortsatt behandling med antibiotika i hemmet.

Barnet försämrades dock med tilltagande andningssvårigheter och inkom nästa dag akut med hjärtstillestånd och sepsis. Adekvata åtgärder vidtogs, men efter ett par dygns intensivvård avled barnet.
 
– Det här är en oerhört tragisk händelse som jag djupt beklagar och där jag vill uttrycka mitt varmaste deltagande till föräldrar och andra närstående. säger Helena Elding Larsson, verksamhetschef för barnmedicin vid Skånes universitetssjukhus.

Händelsen anmäls nu enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att förloppet varit mer gynnsamt om barnet lagts in för vård och övervakning när föräldrarna sökte till akutmottagningen andra gången.

– Vi hade i Skåne en topp av fall med grupp A-streptokocker i samhället i slutet av förra året och i början av detta, med flera fall av allvarlig sjukdom, men det har gått ned sedan dess och just nu ser vi nästan inga fall. Det här är ett ovanligt sjukdomstillstånd bland barn och i det här fallet ett ovanligt sjukdomsförlopp. Möjligen hade det kunnat ha betydelse om barnet lagts in och fått antibiotika intravenöst, men det vet vi inte. Därför är det viktigt att detta granskas enligt lex Maria, säger Helena Elding Larsson.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara brister i erfarenhet av dessa svåra och sällsynta tillstånd, kommunikation och uppföljning av vitalparametrar (puls, blodtryck, andningsfrekvens och kroppstemperatur) samt dokumentation. För att minska risken för upprepning av händelsen förstärker verksamheten med en jourlinje, repeterar vedertagen kommunikationsmodell som används vid kommunikation mellan vårdpersonal samt går igenom vikten av kontroll och dokumentation av vitalparametrar med medarbetarna.

Senast uppdaterad: 11 juni 2024