Publicerad 2023-10-16

Barn dog efter akut kejsarsnitt

Kvinna som väntade sitt andra barn hade tid för planerat kejsarsnitt i början av maj på Centralsjukhuset i Kristianstad.

I samband med inskrivning för operation i slutet av april nämnde kvinnan att hon känt mindre fosterrörelser. Man utförde ultraljud som visade foster med fina hjärtpulsationer, normala fosterrörelser, normal mängd fostervatten och normalt navelsträngsflöde. Elektronisk fosterövervakning, så kallad CTG, med datorstödd tolkning blev ej godkänd. Kvinnan stannade kvar på mottagningen och upprepade CTG undersökningar utfördes. Senare på eftermiddagen gjordes en ny CTG som visuellt godkänns av läkare och kvinnan skickads hem.

Två dagar senare återkom hon till förlossningen på grund av minskade fosterrörelser. CTG undersökningen var då inte normal och man fattade beslut om akut kejsarsnitt. Kejsarsnitt utfördes 2 timmar och 40 minuter efter ankomst till förlossningsavdelningen. Barnet som föddes hade hjärtaktivitet men trots återupplivningsförsök avled barnet efter 32 min.

Verksamheten har utfört en händelseanalys för att undersöka om handläggning påverkade det tragiska utfallet.

Som åtgärdsplan har utbildningsinsatser genomförts avseende CTG tolkning samt utbildning av medarbetare angående de riktlinjer som gäller vård av patienter som söker på grund av minskade fosterrörelser.

Diarienummer: 2023-ANM002407

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024