Publicerad 2024-06-20
Barn fick fel läkemedel
Ett spädbarn som i början av 2024 vårdades i respirator på barnintensivvårdsavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Lund, gavs flera olika läkemedel i sprutpumpar.
När barnets cirkulation försämrades gavs så kallade bolusdoser (doser som injiceras snabbt i blodet) ur sprutpump av vad man trodde var albumin (ett protein i blodet). Strax därpå drabbades barnet av hjärtstillestånd och hjärt-lungräddning påbörjades omedelbart.
Mycket höga kaliumnivåer upptäcktes i blodet och behandling mot detta sattes in. När kaliumnivåerna stabiliserats stabiliserades även barnets cirkulation.
På morgonen upptäckte man att det i sprutpumpen för albumin i stället fanns en spruta med kalium. Patienten hade i stället för albumin fått kalium vilket lett till de förhöjda nivåerna och den allvarliga hjärtrytmrubbningen.
Vidtagit åtgärder
Bakomliggande orsaker till händelsen är att det finns förväxlingsrisker i dessa situationer. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att minska förväxlingsrisken av olika läkemedel samt även vidtagit åtgärder för att tidigare upptäcka om en förväxling ändå sker.
Diarienummer: 2024-ANM000472
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 20 juni 2024