Publicerad 2023-02-16
Blödning under skallbenet efter fallskada
En 80-årig man med förmaksflimmer, elektrolytrubbning och pågående behandling för urinvägsinfektion vårdades vid en medicinavdelning på Lasarettet Trelleborg på grund av nedsatt allmäntillstånd. Fallriskbedömning och vårdplan för fallrisk dokumenterades i journalen på medicinavdelningen.
Patienten behövde hjärtövervakning och flyttades till en hjärtavdelning. På hjärtavdelningen installerades sänglarm men vårdplanen för fall uppdaterades inte.
När patienten senare flyttades tillbaka till medicinavdelningen följde inte sänglarmet med patienten och den vidtagna åtgärden med sänglarm rapporterades inte. Morgonen efter flytten föll patienten och slog i huvudet. Röntgen av patientens skalle visade färsk blödning, så kallad subduralhemtom. Patienten vårdades därefter på neurologavdelningen och förbättrades successivt och kunde skrivas ut till ett boende.
Händelsen anmäls som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria, eftersom verksamhetens utredning visar att fallet troligtvis hade gått att undvika om rätt metod för säker kommunikation använts och om det funnits en rutin för hur sänglarm ska hanteras vid överflyttning av patienter. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2023-ANM000402
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 30 september 2024