Bristande kommunikation orsakade överfylld urinblåsa

Efter fem dagars vård hos den privata vårdgivaren flyttas han tillbaka till lasarettet i Ystad för fortsatt behandling av både infektionen och blodpropparna. Dagen efter avvecklas urinkatetern.

På grund av platsbrist flyttas mannen senare samma dygn till en annan vårdavdelning. När han på kvällen försöker kissa fungerar det inte. Ultraljudskontroll visar att urinblåsan är överfylld. Mannen får återigen en kateter och stannar på lasarettet för vård i ytterligare fem dagar. Omkring tio dagar efter hemkomsten kan katetern tas bort. Mannen har inte fått några bestående men av det inträffade.

Allvarlig undvikbar vårdskada

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då information om varför mannen fått en kateter inte inhämtats från den privata vårdgivaren samt att kommunikationen mellan vårdenheterna på lasarettet brustit.

Bakomliggande orsaker till det inträffade är bland annat bristande kännedom om rutiner för att hitta journalinformation från privat vårdgivare och bristande kommunikation om ansvarsfördelning när patienter flyttas mellan avdelningar inom lasarettet.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten bland annat, i väntan på ett nytt kommande regionalt journalsystem, utarbetat en handlingsplan för information om inhämtande av journaluppgifter från annan vårdgivare samt säkrare informationsöverlämning internt.

Senast uppdaterad: 27 januari 2025