Publicerad 2024-03-21
Bristande ordination av läkemedel innan operation
I augusti 2023 planeras en operation av en kvinna i 70-årsåldern med armbrott. Kvällen innan planerad operation blir kvinnan inlagd på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan medicinerar för högt blodtryck, men ingen notering om detta görs av ortopedläkaren vid operationsanmälan och i inskrivningsjournalen.
På operationsdagens morgon får kvinnan sina blodtryckssänkande mediciner, trots att det saknas aktiv ordination. Detta påverkar operationen då kvinnans blodtryck blev för lågt när narkosläkemedel kombinerades med blodtrycksmedicinerna. Operationspersonalen tvingas byta anestesipreparat samt ge kvinnan extra vätska och flera läkemedel för att få upp blodtrycket.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som fanns då patienten fått sina potenta blodtrycksläkemedel innan operation.
Bakomliggande orsaker bedöms vara såväl avsaknad av vissa rutiner samt bristande följsamhet till andra rutiner. För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2023-ANM002490
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 21 mars 2024