Publicerad 2024-12-17
Bristande tillsyn av demenssjuk kvinna med syrgasbehandling
I december 2023 blev en demenssjuk kvinna i 90-årsåldern inlagd på Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av andningssvårigheter orsakade av lunginflammation. Kvinnan bedömdes inte vara i behov av kontinuerlig tillsyn och ordinerades högflödesbehandling av syrgas och luft (HFNC).
Vid tillsyn kl. 23.30 sov patienten och vid nästa tillsyn kl. 00.40 hittades patienten avliden med högflödesgrimman (den slang som blåser ut syrgasen i näsan) i handen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada då bristande tillsyn kan ha bidragit till dödsfallet.
Orsak till den bristande tillsynen anses vara att patienten tidigare behandlats med högflödesgrimma utan problem.
För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten att ge handledning och utbildning vid komplexa vårdsituationer.
Diarienummer: 2024-ANM002106
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 17 december 2024