Publicerad 2024-02-12
Brister i medicinsk övervakning inför akut operation
I mars 2023 drabbades en kvinna av komplikationer i samband med en förlossning på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Då moderkakan inte lossnade togs beslutet att kvinnan snabbt behövde opereras. Operationen fördröjdes upp till tio minuter då fel avdelning noterats i operationsanmälan och under väntetiden har brister i den medicinska övervakningen av hennes hälsa identifierats. När kvinnan anlände till operation var hon svag, hade hög puls och lågt blodtryck.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada orsakad av bristande övervakning och att operationen fördröjdes då fel avdelning noterats i operationsanmälan.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara verksamhetens bristande rutin för övervakning av vitalparametrar som blodtryck, puls och andning och bristande kommunikation vid operationsanmälan.
För att minska risken att liknande händelser inträffar har verksamheten vidtagit åtgärder kopplade till detta.
Diarienummer: 2023-ANM001218
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 12 februari 2024