Publicerad 2025-03-11
Brister i operationsutrustning
I augusti 2024 ska en planerad undersökning av matstrupe och magsäck med hjälp av ett flexibelt instrument (gastroskopi) göras på en patient. I samband med undersökningen noteras en onormal växt från slemhinnan (polyp) och när den tas bort uppstår en liten blödning.
När blödningen ska stoppas förs en liten klämma genom instrumentets arbetskanal, men det går inte som planerat. Instrumentet tas då ut i sin helhet och det noteras att instrumentet är böjt, sannolikt orsakat av att en vajer har släppt.
När personalen bytt till ett nytt instrument kan klämman fästas och blödningen upphör. Patienten fick inga bestående av det inträffade.
Händelsen inträffade på lasarettet i Trelleborg och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då undersökningen förlängdes och instrumentet behövde föras ner i svalget en extra gång.
En bidragande orsak till det inträffade kan ha varit utebliven service och otydliga rutiner för underhåll av medicinskteknisk (MT) utrustning.
För att minimera risken för upprepning har verksamheten tagit fram skriftliga rutiner för service av utrustning och en MT-ansvarig person har utsetts.
Diarienummer: 2024-ANM002183
Kontakt
-
Tomasz Dziechciowski
- E-post: Tomasz.T.Dziechciowski@skane.se
- Mobil: 0722-34 28 96
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
- Mobil: 0768-89 07 63
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 11 mars 2025