Publicerad 2024-02-29
Brister i rapportering vid överflyttning till annat sjukhus
I augusti 2023 opererades en diabetessjuk kvinna i 60-årsåldern för diskbråck. På grund av komplikation i form av blödning transporterades kvinnan till Skånes universitetssjukhus i Malmö där blödningen åtgärdades. Dagen efter transporterades kvinnan tillbaka till sjukhuset där ryggoperationen utförts. Vid ankomsten upptäckte personal att kvinnan bland annat hade fyra perifera venkatetrar (pvk) som inte dokumenterats i journalen och att överflyttningsanteckning från sjuksköterska saknades. Kvinnan har inte fått några bestående men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då patienten transporterades utan sjukvårdspersonal, att de perifera venkatetrarna inte var inspekterade och att dokumentationen var bristfällig.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande följsamhet till rutiner. För att minska risken att liknande händelser inträffar kommer verksamheten att vidta åtgärder relaterade till detta, bland annat ska en ny modell för personcentrerad vård införas.
Diarienummer: 2023-ANM002487
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 29 februari 2024