Publicerad 2023-10-20
Diagnos av hjärnblödning fördröjdes
I april 2023 kom en kvinna i 80-årsåldern akut till Lasarettet i Trelleborg som så kallat ”strokelarm”. Kvinnan hade sedan tidigare njursvikt och fick blodförtunnande behandling på grund av förmaksflimmer. Det gjordes en akut röntgenundersökning som inte visade tecken på blödning eller blodpropp i hjärnan. Däremot syntes en liten godartad tumörförändring som inte bedömdes förklara symtomen.
När det sedan gjordes en undersökning med magnetkamera av hjärnan och dess kärl, visade inte heller denna någon aktuell blödning eller ischemi (syrebrist). Men när röntgenbilderna granskades i efterhand, sex dagar efter insjuknandet, fann man att tumörförändringen utgjordes av en blödning. Då togs det blodförtunnande läkemedlet bort och i stället gavs kvinnan ett annat läkemedel för att öka koagulationsförmågan.
Det gjordes en ny röntgenundersökning dagen efter som visade att blödningen tilltagit. Det beslutades då att det inte skulle vidtas fler åtgärder eftersom det fanns risk för komplikationer på grund av kvinnans andra sjukdomar. Efter det försämrades hon successivt och avled.
Händelsen anmäls som allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker till att hjärnblödningen inte upptäcktes bedöms vara så kallat diagnostiskt fel och svårtolkade röntgenbilder. Till följd av händelsen kommer det att ges utbildning inom området diagnostisk säkerhet och diagnostiska fel. Värdet av att eftergranska röntgenbilder när det föreligger diagnostisk avvikelse kommer också att aktualiseras.
Diarienummer: 2023-ANM001276
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 30 september 2024