Publicerad 2024-06-27
Dialysmaskin ställdes in fel
I februari 2024 vårdades en kvinna i 40-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. Kvinnan fick kontinuerlig dialysbehandling och i samband med ett filterbyte startades dialysmaskinen om med fel volym inställd.
Efter två timmar upptäckes att maskinen var felinställd och kvinnans tillstånd hade då försämrats, men kunde stabiliseras.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som fanns när stor volym vätska drogs på kort tid. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara relaterade till stressig arbetssituation och att maskinen inte hade skydd mot inställning av för hög volym.
För att minska risken för liknande händelser informerar verksamheten samtliga medarbetare om risk för felinställning. Verksamheten har även förtydligat sina rutiner och har kontaktat företaget som tillverkar den aktuella sortens dialysmaskin om önskemål för bättre skydd mot felinställningar.
Diarienummer: 2024-ANM001026
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 27 juni 2024