Publicerad 2023-12-07
Fallskada på sjukhuset förlängde vårdtiden
En kvinna i 90-årsåldern kom till akutmottagningen på Trelleborgs lasarett i juli 2023 efter ett fall i hemmet. Utredningen visade att kvinnan fått en skada som kunde behandlas med nackkrage. Efter vård på akutmottagningens observationsavdelning flyttades kvinnan dagen därpå till en eftervårdsavdelning.
I samband med flytten gjordes en fallriskbedömning och det upprättades en vårdplan. Men under vårdtiden på eftervårdsavdelningen förnyades inte riskbedömningen och kvinnan föll och fick bäckenfrakturer som krävde förlängd vårdtid.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då patientens fallskada på eftervårdsavdelningen troligen hade kunnat undvikas om rutinerna följts. Orsaken till händelsen bedöms vara att patientens fallrisk undervärderats, inte kommunicerats tydligt till mottagande avdelning som heller inte gjorde en uppdaterad riskbedömning.
För att minska risken att liknande händelser inträffar ska verksamheten utbilda personal i riskbedömning, förtydliga rutiner för säker kommunikation vid överrapporteringar och för användning av teknisk utrustning som kan förhindra fall.
Diarienummer: 2023-ANM002550
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 30 september 2024