Publicerad 2024-11-21
Fallskada under vårdtiden ledde till flera benbrott
I mars 2024 sökte en kvinna i 80-årsåldern med andningssvårigheter och hosta, akut vård vid Lasarettet i Landskrona. Där konstaterades förmaksflimmer och hon behandlades med både blodförtunnande och rytmstabiliserande (digoxin) läkemedel.
Kvinnan blev inlagd på vårdavdelning, men faller efter några dagar så illa att hon får flera frakturer i ansiktsskelett, en handledsfraktur, två revbensbrott samt en blödning i lungsäcken. Skadorna bedömdes kunna läkas utan kirurgisk behandling. Under vårdtiden rekommenderade en farmaceut att halten av digoxin i blodet skulle kontrolleras, då höga nivåer av digoxin bland annat kan orsaka onormal hjärtrytm, men det gjordes inte.
Två veckor efter hemkomsten blev kvinnan inlagd på nytt på grund av långsam hjärtrytm, som visade sig bero på för hög digoxinhalt i blodet.
Händelserna anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då kvinnans fallskador ledde till förlängd vårdtid och ett större behov av vårdinsatser samt då bristen på kontroll av halten digoxin i blodet gjorde att kvinnan blev inlagd ytterligare en gång.
Bakomliggande orsaker till fallskadan är bristande introduktion av personal som lett till att man saknat kunskap om, och inte följt, rutiner för fallriskbedömning. Att kontroll av digoxinhalt i blodet uteblev bedöms bero på bristande följsamhet till rutiner för läkemedelsavstämning samt bristande kommunikation mellan farmaceut och läkare.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2024-ANM001509
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 21 november 2024