Publicerad 2024-12-17
Felaktig behandling med järninfusion
Efter att en kvinna i 20-årsåldern fött barn på Skånes universitetssjukhus i Malmö, blöder hon så mycket att blodvärdet sjunker. Hon ordineras därför intravenös behandling med järn. Under infusionen klagar patienten på smärta och den perifera venkatetern (PVK) kontrolleras vid två tillfällen utan anmärkning.
Då droppet med järn tas bort, noteras att kvinnans arm är svullen och missfärgad. Förklaringen är att järninfusionen hamnat under huden i stället för i ett blodkärl.
Händelsen inträffade i maj 2024 och anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då patienten drabbades av smärta samt en missfärgning av huden som eventuellt kan bli bestående.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutiner då infusionen inte övervakades på grund av hög arbetsbelastning.
För att minska risken för liknande händelser kommer bemanningen att ses över, dessutom uppmärksammas vikten av att följa gällande rutiner om övervakning av järninfusion.
Diarienummer: 2024-ANM001356
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 17 december 2024