Publicerad 2024-11-27
Felaktig dosering av epilepsiläkemedel
När ett epilepsiläkemedel till en kvinna i 20-årsåldern skulle förnyas i juni 2024, angavs en felaktig styrka. Kvinnan har en genetisk störning som orsakat stora hälsoproblem, bland annat en svårbehandlad epilepsi. Hon har dessutom mycket låg vikt i förhållande till sin ålder och därför har läkemedlet ordinerats i droppar och inte i milliliter.
Läkaren på Skånes universitetssjukhus i Lund som förnyade receptet via 1177, angav dosen i milliliter i stället för droppar. Föräldrarna upptäckte felet och ordinationen kunde justeras. Kvinnan fick inga men av det inträffade men händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en högre dos kan ge biverkningar i form av nedsatt medvetande.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att läkaren som förnyade receptet inte hade kännedom om kvinnans låga vikt, som heller inte tydligt var angiven i journalen. Hög arbetsbelastning under semesterperiod och en pågående vårdkonflikt med strejk bidrog till händelsen.
Diarienummer: 2024-ANM001864
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 27 november 2024