Publicerad 2024-10-31

Felaktig hantering av halskrage

Efter ett fall i januari 2024 söker en kvinna i 70-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter undersökning konstateras att kvinnan har en förskjutning på en halskota (odislocerad fraktur) som behandlas med halskrage.

Under vårdtiden klagar patienten över ökad smärta och det upptäcks att halskragen suttit för löst och inte gett det stöd som krävts.

Något dygn senare får patienten försämrad neurologisk funktion och röntgen visar lätt ökad kotglidning. Frakturen opereras och patienten har successivt förbättrats, men vid tiden för utredningen har kvinnan kvarstående neurologiska symptom.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att den felaktiga hanteringen av halskragen kan bidragit till försämringen.

Orsak till händelsen bedöms vara bristande hantering av halskragen då den suttit för löst samt bristande följsamhet till rutiner.

För att minska risken för liknande händelser uppmärksammas det inträffade inom hela verksamhetsområdet. Dessutom görs en översyn av rutin för ordination och handhavande av halskrage tillsammans med utbildning av medarbetare.

Diarienummer: 2024-ANM001455

Kontakt

Senast uppdaterad: 31 oktober 2024