Publicerad 2023-08-04
Felaktig placering av frakturstabiliserande stöd gav risk för felläkning
I december 2022 sökte en 85-årig kvinna vård på akutkliniken vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Hon inkom med förvirring samt handleds-och knäskålsfraktur efter att ha fallit.
Patienten fick handledsgips och ett knäledsstabiliserande stöd, kallat ortos. Under vårdtiden dokumenterades inte hur handhavandet av stödet skulle ske, och stödet placerades felaktigt vilket upptäcktes först i samband med hemkomst. Patienten hade då smärta och svullnad av knä och risk för komplikation av knäskålsfraktur förelåg.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då risk för vårdskada på grund av felaktigt applicerad ortos förelåg.
Orsaken till händelsen bedöms vara bristande dokumentation och kunskapsförmedling om hur stödet skulle hanteras, samt hög arbetsbelastning på grund av personalbrist.
För att minska risken för liknande händelser sker diskussion och information på APT. Verksamheten betonar att i samband med annan specialistvård ska instruktioner om handläggning dokumenteras i journal.
Diarienummer: 2023-ANM000367
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024