Publicerad 2024-11-11
Feldosering av läkemedel
Efter att en kvinna i 40-årsåldern opererats inom kvinnosjukvården på Skånes universitetssjukhus i Malmö i maj 2023, ordinerades hon smärtlindring med ett morfinliknande preparat. Läkemedlet beställdes från vårdavdelningen. Innan det gavs intravenöst kontrollerades på operationsavdelningen att rätt läkemedel kopplats, däremot kontrollerades inte styrkan.
Nästa dag upptäcktes att läkemedelsstyrkan var 10mg/ml i stället för den ordinerade 1mg/ml. Doseringen justerades och kvinnan flyttades till uppvakningsavdelning för övervakning av vitala parametrar.
Patienten fick inga men av det inträffade, men händelsen anmäls enligt lex Maria då en tiodubbel dos av det morfinliknande preparatet ökar risken för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutiner.
För att minska risken för liknande händelser har berörda verksamheter uppmärksammat medarbetarna på gällande rutiner.
Diarienummer: 2023-ANM001597
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 11 november 2024