Publicerad 2024-12-10
Felinställning på dialysmaskin
En man i 75-årsåldern som gick i regelbunden dialysbehandling, besökte i maj 2022 dialysmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund. Dialysmaskinen ställdes vid tillfället in på fel mängd vätska som ska avlägsnas från blodbanan under dialysbehandlingen, 7 liter i stället för planerade 0,7 liter. Detta upptäcktes en timme senare. Adekvata åtgärder vidtogs och patienten drabbades inte av några men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den risk för allvarlig vårdskada som förelåg med den felaktiga inställningen vid dialysbehandlingen.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara fördröjd dubbelkontroll och bristande säkerhetsinställningar på dialysmaskinen. För att minska risken för upprepning av händelsen har medarbetare utbildats i rutiner för säkerhetsinställningar.
Diarienummer: 2023-ANM000208
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 10 december 2024