Publicerad 2025-02-04
Fördröjd behandling efter stor blödning
I samband med en förlossning i augusti 2023 drabbades en kvinna i 30-årsåldern av en stor blödning. Kvinnan flyttades till en operationssal där två anestesiläkare snabbt var på plats och där en anestesiläkare i intensivvård (IVA-jour) anslöt. Läget stabiliserades och kvinnan förbereddes för operation.
Operation och blodtransfusion fördröjdes dock av att kvinnan saknade fungerande venös infart (tunn kateter som förs in i en ven för tillgång till blodbana).
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då fördröjd behandling i ett akut läge kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kommunikation mellan verksamheter samt bristande rutin då ingen kontrollerat att kvinnan hade en fungerande venös infart innan hon flyttades till operation.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat rutinen och ska träna på tydlig kommunikation i akuta situationer. Händelsen har också ändrat larmrutin så att både anestesijour och IVA-jour kallas vid blödningslarm.
Diarienummer: 2024-ANM000367
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 4 februari 2025