Publicerad 2024-06-18

Fördröjd diagnos och behandling av bukhinneinflammation

En man i 50-årsåldern med spridd tarmcancer blev i oktober 2023 inlagd på Skånes universitetssjukhus i Malmö för att få en stomi (öppning genom bukväggen för tarmens tömning) i smärtlindrande syfte. Efter dialog med kirurger och onkologer togs beslut att inte utföra ingreppet då mannan var för sjuk för att klara det. I stället beslutades om avancerad sjukvård i hemmet och smärtlindring via en så kallad smärtpump (pump som ger kontinuerlig smärtlindring).

Innan patienten skrevs ut fick han feber och smärtor som var svåra att lindra. Det skedde en fördröjning innan rätt diagnos ställdes och under tiden var mannen fortsatt smärtpåverkad. Undersökningar visade att en tumör orsakat hål på tunntarmen, vilket hade lett till bukhinneinflammation som inte gick inte att behandla kirurgiskt. Mannen gavs i stället lindrande vård i livets slutskede och han avled efter några dagar.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom det skedde en fördröjning av utredning och behandling av bukhinneinflammationen. Mannen bedöms också ha utsatts för onödiga vårdåtgärder och onödigt lidande.

Bakomliggande orsaker till det inträffade är brist på tydliga rutiner för patienter i livets slutskede. Att det saknades tydlig vårdplanering och dokumentation kan också ha bidragit till otydligheter i kontakt med patient och anhöriga.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till detta.

Diarienummer: 2023-ANM002574

Kontakt

Senast uppdaterad: 18 juni 2024