Region Skåne

Kontakt

Region Skåne

Publicerad 2025-03-13

Fördröjd diagnos och behandling av cauda equina syndrom (CES)

I augusti 2025 söker en kvinna i 40-årsåldern akut vård på grund av domningar och känselbortfall i underlivet. Kvinnan utreds samtidigt för diskbråck hos primärvården där hon informerats om att söka akut vid domningar eller känselbortfall.

Men vid första mötet med sjukvårdspersonal (triagering) på akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö hänvisas patienten till primärvården. Fyra dagar senare återkommer patienten med förvärrade symptom i form av avföringsläckage samt nedsatt känsel i underlivet. Misstankar finns att diskbrocket trycker på nervrötter i ländryggen som påverkar blås- och tarmfunktionen – cauda equina syndrom (CES).

Magnetkameraundersökning visar ett stort centralt diskbråck och kvinnan opereras akut.

Vid tidpunkt för utredning av händelsen har patienten kvarstående besvär med nedsatt känsel i underlivet, vaginalt och analt.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då det inte är säkert att en tidigare diagnos och operation hade påverkat utgången. Däremot ökar en fördröjd diagnos och behandling risken för allvarlig vårdskada.

Bakomliggande orsak till fördröjningen är att kvinnan felaktigt hänvisades till primärvården efter det första besöket på akutmottagningen. Symptomen patienten hade inger misstanke om CES och ska handläggas akut.

För att minska risken för liknande händelser informeras verksamheten och triageutbildningsgruppen om händelsen.

Diarienummer: 2025-ANM000157

Kontakt

Senast uppdaterad: 13 mars 2025