Publicerad 2023-11-14
Fördröjd diagnos och operation av ryggtumör
En kvinna i 20-årsåldern kontaktar primärvården för smärtor i bröstryggen. En remiss skickas till en ortoped i Ängelholm som önskar att en särskild undersökning (MR bröstrygg) görs före konsultation. Men läkaren på primärvården tror inte att hen får begära den typen av röntgen och skickar i stället patienten till en annan typ av röntgen (CT-röntgen). CT-röntgen konverteras av röntgenmottagningen till en MR bröstrygg, som genomförs några veckor senare. Under dessa veckor söker patienten akut vård två gånger på Skånes universitetssjukhus. Andra gången hade det tillkommit neurologiska besvär som ryckiga rörelser och domningar.
MR bröstrygg visar att patienten har en tumör i skelettet som förtränger ryggmärgen. Dagen efter opereras patienten och hennes neurologiska besvär går tillbaka. Svar från vävnadsprov som tas i samband med operationen visar en godartad aneurysmal bencysta. Fortsatt behandling av patientens bencysta sker.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då patienten riskerat allvarlig vårdskada i form av förlamning när diagnos och operation av tumören fördröjts.
Orsaken till fördröjningen beror på ett felaktigt antagande att primärvårdsläkare inte får beställa den specifika undersökningen. Patienten borde också blivit inlagd för undersökning på Skånes universitetssjukhus när hon sökte akut för neurologiska besvär.
För att minska risken för liknande händelser sker utbildning kring händelsen för ST-läkare i ortopedi i södra sjukvårdsregionen. Fallet har diskuterats med läkargruppen på vårdcentralen samt med medicinska rådgivarnätverket i primärvården i samband med genomgång av Gröna korset.
Diarienummer: 2023-ANM000230
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
- Ängelholms sjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024