Publicerad 2023-11-29
Försenad diagnos och behandling av hälseneskada och blodpropp
I början av april 2023 sökte en 60-årig man vård på kvälls- och helgmottagningen efter ett fall från en stege där han skadade höger fot. Man misstänkte benbrott men också hälseneskada. Patienten remitterades till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö för fortsatt omhändertagande.
Röntgen visade ett benbrott i fotleden men på grund av lång väntetid åkte mannen hem innan han fått svaret. Fyra dagar senare sökte mannen akut vård i Trelleborg där fotleden gipsades. En vecka efter gjordes ett uppföljande besök på ortopedmottagningen i Malmö med ny röntgen, som visade bra läge i fotleden och gipsbehandlingen fortsatte enligt planering. När gipset togs bort fick han träffa en fysioterapeut för rehabilitering. Mannens hälsena undersöktes inte vid något av besöken.
Mannen hade fortsatta besvär och i slutet av maj upptäcktes att hälsenan var skadad och att han hade en blodpropp i underbenet.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då mannen drabbats av två allvarliga vårdskador där diagnos och behandling av både skadan på hälsenan och blodproppen försenats. Skadorna hade kunnat undvikas genom att tidigare undersöka mannens hälsena och ordinera blodförtunnande läkemedel enligt rutin.
Bakomliggande orsaker till händelserna bero på brister i den diagnostiska processen, att okritiskt godta en diagnos utan egen undersökning och bristande följsamhet till rutiner för att förebygga blodproppar. Berörda verksamheter vidtar åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2023-ANM002041
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 30 september 2024