Publicerad 2025-01-30
Försenad diagnos och behandling av livshotande tillstånd
En kväll i februari 2024 sökte en kvinna i 60-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av svår halssmärta. Akut kranskärlssjukdom misstänktes då kvinnans hjärtskademarkörer var förhöjda.
Nästa förmiddag beställdes en röntgen för att utesluta blodproppar i lungorna (CT lungangiografi). Remiss utfärdades under förmiddagen, men undersökningen utfördes inte förrän fem timmar senare. Resultatet gav stark misstanke om bristning på stora kroppspulsådern (aortadissektion). Ny remiss för röntgen av hela aorta (CT-angiografi) skrevs under seneftermiddagen, men undersökningen och resultat dröjde flera timmar. Efter kontakt med kirurg transporterades kvinnan därefter till Skånes universitetssjukhus i Lund för akut operation.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då aortadissektion är ett livshotande tillstånd som kräver akuta insatser.
Bakomliggande orsaker till fördröjning av den första röntgenundersökningen har inte kunnat identifieras. Den fortsatta fördröjningen bedöms bero på bristande rutiner på röntgenavdelningen samt bristande kunskap om handläggning av akut aortadissektion inom akutsjukvården.
För att minska risken för upprepning av händelsen har inblandade verksamheter utbildat medarbetare i kring aortadissektion och rutin för akuta remisser har reviderats.
Diarienummer: 2024-ANM000777
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 januari 2025