Publicerad 2024-02-27
Förväxlad medicinering
När en multisjuk kvinna i 60-årsålderns vårdas på hjärtavdelning vid Skånes universitetssjukhus i Malmö i november 2023 får hon av misstag fel medicin. På grund av låg kaliumnivå i blodet har kvinnan ordinerats kaliuminfusion, men får i stället natriumklorid. Felet upptäcks inom några timmar och patienten får korrekt medicinering. Kvinnan fick inga men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada i form av rytmrubbningar på hjärtat. Bakomliggande orsaker bedöms vara att ampullerna för natriumklorid och kalium är mycket lika varandra i kombination med stress på grund av hög arbetsbelastning.
För att minska risken för upprepning av händelsen har verksamheten sett över placeringen av ampuller i läkemedelsrummet, satt upp etiketter som varnar för förväxling samt infört mätning av arbetsbördan genom att jämföra patienternas behov av omvårdnad med avdelningens resurser.
Diarienummer: 2023-ANM003093
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 27 februari 2024