Publicerad 2024-11-01

Förväxling av läkemedel

När en kvinna i 20-årsåldern skulle sövas inför en enklare ortopedisk kirurgi, gavs hon av misstag läkemedel som höjer blodtrycket (noradrenalin) istället för narkosläkemedel (propofol). Händelsen upptäcktes efter en kort stund och kvinnan fick endast en mindre mängd noradrenalin. Kvinnan fick inga men av det inträffade.

Händelsen inträffade i februari 2024 på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då förväxling av kraftfulla läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsak till det inträffade bedöms vara bristande följsamhet till rutin, bristande kommunikation och avsaknad av rutin som reglerar i vilken ordning pumpar ska programmeras med läkemedel.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten vidtagit åtgärder relaterade till detta.

Diarienummer: 2024-ANM001555

Kontakt

Senast uppdaterad: 1 november 2024