Region Skåne

Kontakt

Region Skåne

Publicerad 2023-04-05

Förväxling av mammans och barnets hjärtfrekvens vid yttre avlyssning

I april 2022 kom en knappt 30-årig kvinna med normal första graviditet in för bedömning om igångsättning på förlossningsavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Hon hade känt av minskade fosterrörelser men förlossningsarbetet kom i gång spontant under eftermiddagen och registrering av barnets hjärtfrekvens och värkar (CTG) kopplades på.

Under kvällen noterades en normal men något lägre hjärtfrekvens hos barnet och en skalpelektrod kopplades därför för fortsatt registrering av barnets frekvens.

Förlossningen förlöpte därefter normalt. Under tidig morgon blev CTG-kurvan svårtolkad och barnet uppfattades ha långsam puls. Man bedömde då att CTG:n gav felaktig signal på grund av att skalpelektrod satt i kläm, och därför avlägsnades den. I stället registrerades barnets hjärtfrekvens med yttre avlyssning.

Utdrivandet tog längre tid än förväntat och barnet var medtaget när det föddes med övergående syrebrist och behövde vårdas på neonatalavdelning i fyra dygn.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då det fanns risk för allvarlig vårdskada.

Vid eftergranskning av CTG-registreringen framgår det att man troligtvis registrerat moderns hjärtfrekvens i stället för barnets, efter att skalpelektroden togs bort. Registrering av barnets puls skulle kunna ha lett till att man hade valt att avsluta förlossningen tidigare. Bakomliggande orsak bedöms vara otillräcklig kännedom om hur man skiljer barnets hjärtfrekvens från moderns vid yttre avlyssning.

Verksamheten vidtar åtgärder för att undvika liknande händelser framöver i form av återkommande utbildning i tolkning av CTG. En ny riktlinje har tagits fram för hur man säkerställer korrekt hjärtfrekvens vid yttre avlyssning.

Diarienummer: 2023-ANM000307

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024