Publicerad 2024-10-14
Hjärtstopp i samband med narkos
I januari 2024 skulle en man i 20-årsåldern opereras för en varböld i munnen. Inför operationen sattes en slang i luftstrupen (intubation) för att säkerställa luftvägarna innan mannen sövdes. Intubationen försvårades av språkförbistring eftersom mannen inte förstod svenska. Eftersom det var jourtid och ingen tolk fanns tillgänglig användes tolkhjälp från kollegor samt Google translate för att översätta inför ingreppet.
Först efter att tuben satts på plats och patienten sövts upptäcktes att patienten ej kunde ventileras, sannolikt på grund av felaktig placering av tuben. På grund av syrebrist fick mannen hjärtstopp. Efter hjärt- och lungräddning påbörjats och ett akut nödsnitt i luftstrupen gjorts, fick mannen luft och operationen kunde slutföras. Efter återhämtning på intensivvårdsavdelning kunde mannen skrivs ut. Mannen har fortsatt uppföljning inom vården.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Lund och anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande kommunikation samt bristande följsamhet till riktlinjer och rutiner.
För att minska risken för liknande händelser ha verksamheterna vidtagit åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2024-ANM000504
Kontakt
-
Maria Mossberg
Chefläkare- E-post: Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon: 040-33 75 51
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 14 oktober 2024