Publicerad 2024-11-22

Journaler förväxlades vid flytt till vårdavdelning

En patient i 80-årsåldern kom i december 2023 till akuten på Lasarettet Trelleborg på grund av andningssvårigheter. I samband med att patienten överflyttades till vårdavdelning skedde en förväxling av journal och fel journal hämtades hem till avdelningen.

På grund av förväxlingen försenades behandling med antibiotika och patienten fick läkemedel som hen inte hade ordinerats.

Felet upptäcktes samma kväll i samband med rapportering till nattpersonal och läkare informerades. Den försenade och felaktiga medicineringen medförde ingen skada eller förlängd vårdtid för patienten.

Bakomliggande orsaker bedöms ha varit hög arbetsbelastning och bristande rutin vid överflyttning av patient till avdelningen. Avdelningen har utarbetat förbättrade rutiner för id-kontroll mot såväl patient som journalsystem samt genomfört repetition av strukturerat arbetssätt vid rapportering.

Diarienummer: 2024-ANM002048

Kontakt

Senast uppdaterad: 22 november 2024