Publicerad 2023-08-28
Kärlkateter glömdes kvar i patient
I mars 2023 vårdades en kvinna i 85-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. Hon fick en kärlkateter, en central venkateter (CVK), som glömdes kvar när hon lämnade sjukhuset. I samband med besök av hemsjukvården fem dagar efter hemkomsten upptäcktes CVK:n. Sjukhuset kontaktades och patienten fick omgående en tid och CVK:n togs bort. Patienten fick inga men efter händelsen.
Händelsen anmäls enligt lex Maria, då en kvarglömd CVK utgör ökad risk för infektion och/eller proppar.
Orsak till händelsen bedöms vara att rutinen för CVK och hemgång inte följts, ensamarbetande personal, hög belastning och miss i kommunikationen mellan personal.
För att minska risken för liknande händelser genomför verksamheten utbildningsinsatser runt betydelsen av att rutinen för hemgång och avlägsnande av infarter följs. Det görs också försök att minimera ensamarbete och vikten av tydlig kommunikation betonas.
Diarienummer: 2023-ANM001062
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024