Publicerad 2024-09-03
Komplikation efter opererad fotledsfraktur
En kvinna i 60-årsåldern opererades i början av 2024 för en svår fotledsfraktur på Skånes universitetssjukhus i Lund. Vid operationen valdes en metod som innebar att fotleden skulle röntgas efter två veckor och att patienten inte fick belasta foten innan dess.
Det gjordes dock ingen röntgenundersökning vid kontrollen efter två veckor och patienten skulle fortsatt inte belasta foten. Tio dagar senare återkom patienten till akutmottagningen med svullnad och obehag i fotleden. Läkare bedömde att besvären berodde på att patienten hade belastat foten och gipsen togs inte bort.
Vid en planerad kontroll efter ytterligare en vecka konstaterades en felställning i fotleden. En ny operation genomfördes och på grund av infektioner fick patienten genomgå tre operationer efter den första. Detta bedöms som undvikbart om en korrekt uppföljning hade gjorts och därför anmäls händelsen enligt lex Maria.
Orsak till händelsen bedöms vara att man inte följde ordinationen i operationsberättelsen om en röntgen vid första återbesöket, att besvären vid återbesöket felaktigt bedömdes bero på belastning av foten samt att det inte gjordes några andra diagnostiska överväganden.
Hög arbetsbelastning kan ha bidragit till detta. För att minska risken för liknande händelser tas händelsen upp i lärande syfte tillsammans med en diskussion kring anpassning av operationsmetod till patientens förutsättningar.
Diarienummer: 2024-ANM000738
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 3 september 2024