Publicerad 2023-09-01
Kontroll och behandling fördröjdes
I maj 2023 kom en man i 75-årsåldern in akut till Skånes universitetssjukhus i Malmö efter att ha fallit i hemmet. Mannen hade problem att tömma urinblåsan samt misstänkt urinvägsinfektion och ordinerades kateter samt antibiotika. Röntgen visade senare även tecken på mindre blodproppar i lungorna.
Mannen som var stabil vid ankomst men hade förhöjd snabbsänka, fick stanna på akutmottagningen på grund av platsbrist på sjukhuset. På grund av hög arbetsbelastning missades kontroll av vitala parametrar, när detta upptäcktes hade mannen lågt blodtryck och kraftigt ökat syrgasbehov. Det dröjde även innan mannen fick antibiotika och vätska.
Patienten avled två dygn senare till följd av ischemisk hjärtsjukdom samt lungembolisering. Misstänkt sepsis anses bidragit till utfallet.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara hög arbetsbelastning på akutmottagningen, platsbrist på sjukhuset samt bristande rutiner avseende kontroll av vitala parametrar och överrapportering mellan läkare.
För att undvika liknande händelser har rutiner kring kontroll av vitala parametrar samt överrapportering mellan läkare setts över och förtydligats. Verksamheten har även informerat och diskuterat fallet med medarbetarna.
Diarienummer: 2023-ANM001484
Kontakt
-
Anna Holmberg
- E-post: Anna.M.Holmberg@skane.se
- Telefon: 046-17 30 88
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024