Publicerad 2024-07-19
Kvarglömd ledare efter att central venkateter satts
I december 2023 opererades en kvinna i 80-års åldern för tarmvred. Operationen var lång och komplicerad. Den ansvariga narkosläkaren behövde vid flera tillfällen stödja mindre erfarna narkoskollegor under andra pågående operationer. Efter operationen satte narkosläkaren in en central venkateter (CVK) på kvinnan, men missade att dra ut en del av katetern som kallas ledare (flexibel metalltråd).
Misstaget upptäcktes direkt och ledaren kunde avlägsnas komplikationsfritt med hjälp av kärlkirurgen.
Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Malmö och anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada, då en kvarglömd ledare kan skada kärl och inre organ.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till riktlinjer på grund av hög arbetsbelastning. Verksamheten har vidtagit åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2023-ANM003110
Kontakt
-
Maria Mossberg
Chefläkare- E-post: Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon: 040-33 75 51
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 19 juli 2024