Publicerad 2024-03-25
Kvinna avled efter blödande bensår
På grund av ett blödande bensår remitteras en kvinna i 80-årsåldern från primärvården till akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan behandlades sedan tidigare med blodförtunnande medicin på grund av förmaksflimmer, samtidigt hade hennes blodvärde sjunkit drastiskt och prover visade att blodet hade svårt att koagulera.
Såret lades om och kvinnan ordinerades en medicin för att minska blödningen. Kvinnan skickades hem och en ny undersökning av blodets förmåga att koagulera bokades. Men dagen efter hittades kvinnan avliden i bostaden med en stor mängd blod omkring sig.
Händelsen inträffade i juli 2023 och anmäls enligt lex Maria som allvarlig undvikbar vårdskada.
Obduktion visar att kvinnan avled av blodförlusten. Bakomliggande orsak bedöms vara bristande kommunikation mellan vårdpersonal då patienten sannolikt inte fått medicinen som skulle minska blödningen. Möjligen hade handläggningen blivit annorlunda om senior läkare konsulterats.
För att minska risken för liknande händelser har aktuell läkare informerats om vilka beslutsstöd som ska användas för att ge korrekt behandling. Samtliga medarbetare har också informerats via veckobrev och på personalmöten.
Diarienummer: 2023-ANM001997
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
- Primärvården
Senast uppdaterad: 25 mars 2024