Region Skåne

Kontakt

Region Skåne

Publicerad 2023-06-22

Kvinna avled i sepsis efter att försämrat allmäntillstånd inte uppmärksammats

I mars 2023 sökte en kvinna i 55-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö för nedsatt allmäntillstånd. Det misstänktes att kvinnan drabbats av sepsis och utredning och behandling påbörjades. Hennes allmäntillstånd försämrades men trots det blev hon kvar på akutmottagningen, på grund av brist på vårdplatser.

Sex timmar efter att hon kom till akutmottagningen hittades hon medvetslös på rummet. Hennes blodsocker var då mycket lågt, men detta uppmärksammades inte. Kvinnan flyttades till en intermediärvårdplats, men hennes tillstånd försämrades ytterligare och hon avled senare samma dygn.

Händelsen anmäls som allvarlig vårdskada enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att ett tidigare handläggande hade ändrat förloppet. Händelsen bedöms ha orsakats av att det var vårdplatsbrist på sjukhuset, samt bristande övervakning och agerande kring kvinnans försämrade allmäntillstånd. Att man inte reagerat på det låga blodsockervärdet bedöms också ha orsakat händelsen.

– Vi ser mycket allvarligt på händelsen och vidtar åtgärder för att minska bristen på vårdplatser, bland annat ser vi över hur patienter ska prioriteras när det inte finns tillräckligt med vårdplatser på akutvårdsavdelningen, säger Daniel Janson Thorfinn, tillförordnad verksamhetschef för akutsjukvården på Skånes universitetssjukhus.

Ytterligare en åtgärd som verksamheten vidtar är att understryka vikten av att göra en strukturerad analys av provsvar vid larmsituationer.

Diarienummer: 2023-ANM000807

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024