Publicerad 2024-05-03
Kvinna fick för låg dos av krampförebyggande läkemedel
Vid ett rutinbesök på lasarettet i Trelleborg i mars 2023 konstaterades att en kvinna i 20-årsåldern som behandlades för epilepsi haft flera anfall på kort tid. Därför höjdes dosen av antiepileptika, men det dokumenterades inte enligt regionala rutiner i journalens läkemedelsmodul. När patienten senare samma år behandlades akut vid en psykiatrisk vårdavdelning noterades inte doshöjningen av antiepileptika. Patienten fick därför en lägre dos av krampförbyggande läkemedel under flera dagar, vilket medförde att hon drabbades av kramper.
Kvinnan fick inga bestående men av det inträffade. Men händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då brister i journalens läkemedelsmodul kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att mottagningen vid lasarettet i Trelleborg använt lokala rutiner med noteringar i journalen och inte följt de regionala rutinerna för noteringar i journalens läkemedelsmodul.
För att minska risken för liknande händelser genomförs utbildning på den aktuella mottagningen om hur läkemedel ska journalföras.
Diarienummer: 2024-ANM000154
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lasarettet Trelleborg
Senast uppdaterad: 3 maj 2024