Publicerad 2023-12-15
Kvinna fick trycksår efter stomioperation
I september 2023 gjordes en gastroskopi på en kvinna i 70-årsåldern med återkommande tarmvred. Operationen utfördes på Skånes universitetssjukhus i Lund och innebär att en plastslang sätts in i magsäcken från utsidan av magen. Två dagar efter operationen upptäcktes ett trycksår under stomiplattan på kvinnans mage.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då trycksåret hade kunnat undvikas.
Orsaken till händelsen bedöms vara bristfälliga kunskaper i hantering av gastrostomier och otillräckliga inspektioner av den slang som går in i magsäcken. Bidragande orsaker är hög arbetsbelastning samt många nya medarbetare.
För att minska risken att liknande händelser inträffar har verksamheten utbildat personalen i omvårdnad av gastrostomier, sett över personalens schema samt sett till att omvårdnadsresurs finns tillgänglig, exempelvis erfarna sjuksköterskor som finns som resurser.
Diarienummer: 2023-ANM002530
Kontakt
-
Maria Mossberg
Chefläkare- E-post: Maria.Mossberg@skane.se
- Telefon: 040-33 75 51
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024