Livshotande tillstånd utan tillgång till vårdplatser

Ett par timmar senare bedömdes kvinnan av en underläkare och en remiss skrevs för röntgenundersökning. Ytterligare ett par timmar senare hade kvinnan genomgått den akuta röntgenundersökningen, som visade en livshotande och mycket stor skada på stora kroppspulsådern med en blodutgjutning i hjärtsäcken. Detta fick den remitterande läkaren inget muntligt besked om. Av en tillfällighet uppmärksammades dock röntgensvaret och kvinnan överflyttades med högsta prioritet via ambulans till Skånes universitetssjukhus för akut operation. Hon blev utskriven, väsentligen välmående, cirka en vecka senare.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Utredning av händelsen har visat att verksamheten vid tidpunkten var ytterst nära gränsen avseende antal patienter samtidigt på akutmottagningen och verksamheten hade en extremt hög arbetsbelastning. Det gjorde att det saknades möjlighet att på ett adekvat sätt uppmärksamma det livshotande tillståndet vid ankomsten och därmed möjlighet att göra en korrekt och snabbare prioritering.

– Vid den här händelsen är det vårdpersonalens agerande, under en mycket ansträngd vårdplatssituation, som blir livräddande för patienten. Vid tidpunkten saknades mer än 20% av det tänkta antalet vårdplatser på lasarettet, säger Jonas Wrigstad, chefläkare på Lasarettet I Ystad.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten utarbetat en handlingsplan där ett flertal åtgärder håller på att genomföras. Bland annat flyttas platsen på akutmottagningen där den första bedömningen och prioriteringen görs. Verksamheten inför även så kallade observationsplatser för att kunna frigöra fler platser med övervakningsmöjligheter och rutinen skärps så att muntliga besked via telefon från röntgenläkare alltid ska ges vid upptäckt av livshotande tillstånd.

Senast uppdaterad: 21 maj 2024