Publicerad 2023-12-13

Man avled efter fördröjd behandling

I juli 2023 besökte en man i 60-årsåldern öronmottagningen på sjukhuset i Trelleborg för infektion och återkommande blödningar i samband med cancer i svalget. Patientens allmäntillstånd var försämrat och blodvärdet så lågt att han remitterades till akutmottagningen i Trelleborg för bedömning.

Han flyttades till en öppenvårdsavdelning för blodtransfusion, men mannens tillstånd försämrades och en skiktröntgen samt flytt till vårdavdelning planerades. Samtidigt ordinerades mannen antibiotika, men behandlingen dröjde. Strax efter att patienten anlänt till vårdavdelningen drabbades han av en livshotande blödning från svalget och avled på grund av hjärtstopp.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då det inte med säkerhet går att säga att blödningen från svalget hade kunnat förhindras med tidigare behandling.

Orsaken till att behandlingen fördröjdes bedöms bland annat vara att patientens vitala värden som puls och blodtryck inte övervakades enligt rutin samt brister i kommunikationen.

För att minska risken för att liknande händelser inträffar har verksamheten infört nya rutiner för övervakning av vitala värden och förbättrad kommunikation.

Diarienummer: 2023-ANM002123

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024