Publicerad 2023-11-21
Man avled efter komplikationer vid inflammation i bukspottskörteln
Vid flera tillfällen under 2022–2023 vårdades en man i 50-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund för infektioner och komplikationer kopplade till svår inflammation i bukspottkörteln (pankreatit). Ärftliga anlag för att utveckla blodproppar (APC-resistens) försvårade behandlingen.
I samband med ett ingrepp för att dränera en cysta under augusti 2023 uppstod en blödning och mannen blev inlagd. Kort tid efter utskrivningen blev han sämre med frossa och feber och behövde åter läggas in för vård. Han behandlades med antibiotika samtidigt som cystan dränerades på nytt. Patientens tillstånd förbättrades, men efter några dagar blev han plötsligt mycket sämre och avled trots intensivvård.
Obduktion visade att mannen fått cirkulationsstillestånd orsakat av blodproppar i lungan.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då mannen inte fått blodpropphämmande medicin i samband med sista sjukhusvistelsen och ingen dokumenterat skälet till detta i journalen trots att mannen hade ökad risk för blodproppar.
Verksamhetens utredning visar att patienten helt korrekt inte fått blodproppshämmande medicin efter första vårdtillfället då han drabbats av en blödning, men vid andra vårdtillfället borde verksamheteten också ha värderat och dokumenterat behovet. Samtidigt var patientens ärftliga anlag för att utveckla blodproppar (APC-resistens) inte tydligt dokumenterat i journalen.
För att undvika liknande händelser tar verksamheten och chefläkare fram bättre rutiner för dokumentation samt påpekar vikten av att tillstånd som APC-resistens ska vara väl synligt i journaler.
Diarienummer: 2023-ANM002264
Kontakt
-
Annika Widerberg
Chefläkare- E-post: Annika.Widerberg@skane.se
- Telefon: 040-33 31 57
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024