Region Skåne

Kontakt

Region Skåne

Publicerad 2023-08-28

Man avled i hjärtinfarkt efter att provresultat inte uppmärksammats

I juli 2022 sökte en man i 70-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av andningsbesvär. Mannen hade även hög hjärtfrekvens, men hans tillstånd bedömdes som stabilt och han klassades därför till en lägre prioriteringsnivå. Efter 30 minuter togs ett blodprov som kunde visa pågående hjärtmuskelskada. Detta prov var förhöjt men provet uppmärksammades inte av ansvarig personal.

Efter fem timmar försämrades patientens tillstånd kraftigt. Mannen undersöktes omgående och behandlades med syrgas och vätskedrivande läkemedel. Det togs nya blodprover som nu visade kraftigt förhöjda troponinvärden. Mannen bedömdes då ha hjärtinfarkt och tilltagande hjärtsvikt.  

Patienten avled senare i sviterna av hjärtinfarkt med försämrad hjärtsvikt. Ett tidigare handläggande av patienten hade eventuellt kunnat undvika den akuta försämringen och möjligen även utgången med patientens död. Händelsen anmäls enligt lex Maria då den bedöms som undvikbar om man tidigare uppmärksammat provsvar och omprioriterat patienten samt påbörjat rätt behandling.

Huvudorsaken till händelsen är tung arbetsbelastning, omfattande alla personalkategorier, till följd av ett ökat patientinflöde och minskat patientutflöde till vårdplatser på sjukhuset.

Verksamheten har startat sjukhusövergripande projekt kring ändrade patientflöden för att liknande händelser inte ska inträffa. Personalen har informerats om fallet, handläggningen har genomlysts och i detalj diskuterats med alla akutläkare. Vidare har bedömningar och vikten av omprioritering enligt särskilda rutiner understrukits.

Diarienummer: 2023-ANM000278

Kontakt

Senast uppdaterad: 30 september 2024