Publicerad 2024-07-01
Man fick för hög dos blodförtunnande medicin
I oktober 2023 fick en man i 70-årsåldern akut vård på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en trafikolycka. Mannen hade blödningar i hjärnan samt flera frakturer. Vid tillfället för olyckan behandlades mannen med blodförtunnande medicin, men den togs bort under vårdtiden.
En neurolog konstaterade att blödningen i hjärnan kan ha gjort mannen medvetslös och orsakat olyckan. En månad senare genomgick mannen en operation, och då noterades det i operationsjournalen att mannen, ur ortopedens synvinkel, åter kunde ta den blodförtunnande medicinen. Några dagar senare ordinerades mannen samma dos som tidigare och blev utskriven.
Borde haft lägre dos
Två månader senare var patienten på kontroll hos en neurolog som bedömde att mannen fått för hög dos av den blodförtunnande medicinen och dosen halverades. Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då en hög dos av blodförtunnande medicin kan orsaka en ny hjärnblödning och man hos denna patient med hjärnblödning borde haft en lägre dos.
Vidtagit åtgärder
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att en neurolog inte konsulterades i samband med återinsättandet av läkemedlet samt missvisande information i operationsjournalen.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten har vidtagit åtgärder relaterade till detta.
Diarienummer: 2023-ANM003163
Kontakt
-
Daina Selga
Chefläkare- E-post: Daina.Selga@skane.se
- Telefon: 040-33 30 84
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 1 juli 2024