Publicerad 2024-04-17

Man med kotfraktur blev förlamad efter operation

I februari 2023 opererades en man i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter att ha skadat nacken efter en trafikolycka. Mannen sökte vård några dagar efter olyckan och undersökning i magnetkamera (MR) visade skador i halsryggen med risk för påverkan av ryggmärgen. Operationen uppfattades gå bra, men efteråt hade han domningar i både armar och ben och försämrades successivt. Två dagar efter operationen var mannen förlamad i både armar och ben.

En ny operation gjordes för att minska trycket runt ryggmärgen, men mannen är fortsatt förlamad.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att mannens förlamning hade kunnat undvikas med en annan hantering.

Bakomliggande orsak bedöms kunna vara att reoperation fördröjts på grund av bristande kommunikation mellan olika inblandade specialiteter. Det saknas även dokumentation om mannens neurologiska status och utredningen visar också brist på internutbildning efter sammanslagning av vårdavdelningar.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten genomförts utbildning för vårdpersonal och haft möte med involverade specialiteter för att bland annat se över rutiner för intensivvård av patienter med ryggmärgsskador.

Diarienummer: 2023-ANM001227

Kontakt

Senast uppdaterad: 17 april 2024