Publicerad 2023-05-16
Miss i medicinering ledde till flera dagars sjukhusvård
I september 2022 fick en man i 80-årsåldern vård på Skånes universitetssjukhus i Lund för urinvägsinfektion. Mannen medicinerades sedan tidigare med det blodförtunnande läkemedlet Waran. För att behandla urinvägsinfektionen fick mannen också antibiotika som samverkade med Waran-läkemedlet.
I samband med att han skrevs ut missade man att skicka en remiss till antikoagulationsmottagningen och dosjusteringen med Waran-medicineringen fördröjdes. Detta upptäcktes efter några dagar på mannens korttidsboende. Det visade sig då att mannen hade förhöjda värden och han drabbades av en transfusionskrävande blödning i muskulaturen. För detta behövde han vårdas 13 dagar på sjukhuset.
Orsak till händelsen är att man vid utskrivningen missade att skicka remiss och eventuellt den fördröjda dosjusteringen. Möjligen kan misstaget bero på att det är många moment när en patient skrivs ut. För att minska risken för liknande händelser skärps rutinerna vid utskrivning och ges information på APT kring rutinen om remiss till antikoagulationsmottagningen.
Diarienummer: 2023-ANM000616
Kontakt
-
Benny Ståhlberg
Chefläkare, timanställd- E-post: Benny.Stahlberg@skane.se
- Telefon: 040-33 21 91
-
Magnus Aspegren
Pressansvarig- E-post: Magnus.Aspegren@skane.se
- Telefon: 046-17 23 44
-
Ämnesområde:
- Lex Maria
- Skånes universitetssjukhus
Senast uppdaterad: 30 september 2024