Publicerad 2025-01-23

Fördröjd borttagning av dialyskateter orsakade infektion

Under hösten 2023 behandlades en man i 40-årsåldern med bukhinnedialys via en kateter i bukhålan (PD-kateter) som sattes in hösten 2023. I början av 2024 övergick behandlingen till hemodialys (dialys via blodbanan) och planen var att ta bort PD-katetern så snart det var möjligt. Av flera olika anledningar sköts ingreppet upp och i augusti 2024 drabbades mannen av en infektion kring katetern. Det ledde till akut operation för att avlägsna katetern samt behandling med antibiotika.

Händelsen anmäls enlig lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en infektion i en kateter kan få allvarliga konsekvenser. I det här fallet var besvären övergående, men skapade onödig oro och lidande för patienten.

Bakomliggande orsaker till fördröjningen var att det saknades operationstider för uttag av PD-kateter och ingreppen nedprioriterades. Hög arbetsbelastning och att njurläkarna själva inte kunnat utföra ingreppet har också bidragit till händelsen.

För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheten att förbättra operationsplaneringen genom att avsätta särskilda tider för ingreppen. Dessutom ska njurläkare utbildas i att själva kunna genomföra ingreppen.

Diarienummer: 2024-ANM002520

Kontakt

Senast uppdaterad: 23 januari 2025